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医生助理和护士如何执业加强卫生保健
一个病人急诊室经历的故事根本没有捕捉到急诊室为随机患者群体服务的复杂性。
鉴于KHN的影响力，读到越来越接近小报级别的报道(《医生正在从急诊室消失，医院寻求削减成本》，2月13日)令人失望。
我职业生涯的大部分时间都在急诊科工作和运作，我可以向你们保证，在保持良好结果的同时，有很多机会优化护理的交付，减少不必要的浪费和成本。考虑到复杂性，你提出的“一切都是为了钱”的要点太简单了。
高级执业提供者(app)统称为护士执业者(NPs)、医师助理(pa)、注册注册护士麻醉师(crna)和注册护士助产士(CNMs)。“中级从业人员”这个术语已经过时了。
过时的家长式医疗方式早就该改变了。大流行后，改变“一贯的做法”至关重要，这包括采用新的护理模式。
医生和app为患者提供优质的护理，并通过不同的实践、培训和执照范围进行操作。因此，我们大多数人发现，在以团队为基础的模式下，在确保患者针对正确的健康问题看正确的护理人员方面非常有效。
我发现这种报道是肤浅的，甚至冒犯了像我这样的执业护士，他们为病人提供的护理质量与我们的医生同事一样高。
我欢迎有机会就执业护士和医生助理的价值进行对话。
——辛迪·沃伯顿，华盛顿州斯波坎
——马克·威廉姆斯，加州萨克拉门托
我听过你的国家公共关系伙伴的故事，关于急诊室由私人股本管理，使用更少的医生，更多的护士执业人员和医生助理作为中级执业人员。
但我更喜欢中级执业医师和住院医生，如果他们的技能与我相关的话。他们在告诉我应该知道什么和做记录时往往更谨慎。
专业资深的医生(根据多年的经验和专业，但我不知道委员会认证)倾向于使用记录来支持更高的保险报销，然后他们似乎不相信其他人在记录中写的东西，或者懒得去看。此外，他们不太可能告诉我在什么情况下应该去看医生或急诊室，但如果有任何问题或变得非常严重，我需要更多的护理，他们很乐意提供。
医生经常断然反对执业护士，国家法规也反映了这一点。
——Nick Levinson，布鲁克林，纽约
KHN最近的一篇文章“医生正在从急诊室消失，因为医院希望削减成本”未能解决当今医疗保健服务复杂性中的一个关键考虑因素:在护理需求上升的时候，为患者提供护理的挑战，而医疗保健劳动力正在经历惊人的下降。
今天，9900万美国人缺乏足够的初级医疗服务。到2026年，将会有多达320万的卫生保健工作者短缺。作为一名从业20多年的医师助理，我夜不能寐，因为即将到来的这场完美风暴——担心我的病人以及他们获得所需护理的能力。在患者最脆弱的紧急情况下，及时获得可信和合格的卫生保健提供者的帮助是最紧迫的，而延误护理可能是生死攸关的问题。
要解决这一迫在眉睫的劳动力危机并不容易，但有一点是明确的:只有当当今医疗团队的每一位成员都能因他们的贡献而受到尊重，并能充分发挥他们的教育和培训，我们才能满足患者的需求。
事实是，如果没有私人医生，病人获得医疗服务的机会将受到影响。每年有超过5亿人次是由私人助理接诊的。对许多患者来说，私人医师充当初级保健提供者。在一些社区，私人助理是唯一的医疗保健提供者。让我们不要忽视我们都在媒体上读到的关于社区医院和诊所关闭的无数故事。
这篇文章没有考虑到任何研究表明的价值和pa提供的护理质量。例如，PLOS ONE在2021年发表的一项研究调查了1977年至2021年间北美、欧洲和非洲的39项研究。在39项研究中的33项中，研究人员发现，由私人助理提供的护理与由医生提供的护理相当或更好。在74%的研究中，由私人助理提供护理比由医生提供护理的资源和人力成本更低。
pa提供的护理质量也可以在查看责任索赔的比例时看到。索赔与行为行为的比率平均为每550个行为行为中有一项索赔。与此相比，医生的比例是平均每80名医生就有1名索赔。
聘请私人助理从事急诊医学并不是要“取代”医生，也不会降低护理质量。在急诊医学中使用私人助理是指为医疗团队配备广泛的高学历和训练有素的临床医生，他们可以共同努力，确保患者获得他们所需的安全、高质量的护理。
让我们把注意力集中在为什么护士长、护士从业者和医生进入医学界的首要原因:照顾人们!以患者为中心，以团队为基础的护理是关于我们每一个人贡献我们的知识，经验和专业知识，以确保为患者提供最好的结果。
——Jennifer M. Orozco，美国医师协会主席和董事会主席，芝加哥
- Whitney Schmucker，纽约
KHN不应该使用“中层提供者”这个术语。这是医生用来贬低高级执业提供者(护士执业人员和医师助理)的贬义词。
-丹尼尔·富兰克林，明尼阿波利斯
——Gregg Gonsalves，康涅狄格州纽黑文
护士从业人员是我国当前和未来医疗保健系统的重要提供者。为了强调与医疗机构所有权模式相关的问题，最近的一篇文章《医生正在从急诊室消失，医院试图削减成本》错误地描述了急诊中NPs提供的护理。
事实上，最近一项针对急诊室高级实践提供者(APP)(包括NPs)的研究发现，增加APP覆盖率对急诊部门的流量、安全性或患者体验没有影响。另外的研究得出结论，在控制了患者的严重程度和复杂性后，app诊断测试和住院率在因胸痛和腹痛就诊的急诊患者中与医生没有差异。
NPs在硕士或博士阶段准备，为所有年龄和背景的患者提供初级、急性、慢性和专科护理。NPs几乎在每个医疗保健机构实践，包括医院、诊所、退伍军人健康管理局和印第安人卫生服务机构、急诊室、紧急护理场所、私人医生或NP实践、熟练护理设施和护理设施、学校、学院和大学、零售诊所、公共卫生部门、护士管理诊所、无家可归者诊所和家庭医疗保健机构。总的来说，国家免疫站每年为超过10亿人次的患者就诊提供高质量的护理。
基于50年的研究和循证实践，NPs提供与医生同行一致的高质量护理。一项对530个退伍军人事务机构的80多万名患者的研究结果发现，与医生分配的患者相比，分配给NP初级保健提供者的患者不太可能利用额外服务，在成本上没有差异，并且经历了类似的慢性疾病管理。此外，美国企业研究所对NP护理质量研究的综合总结强调了NP主导的护理的好处。
今天，国家健康计划为我们国家的卫生保健需求提供了35.5万个解决方案。无论患者在哪里寻求治疗，他们都应该获得这些高质量的医疗保健提供者的服务。
——April N. Kapu，美国执业护士协会主席，德克萨斯州奥斯汀
- Sarabeth Broder-Fingert博士，波士顿
眼科医生和验光师是不可互换的
增加美国人获得医疗服务的机会至关重要。然而，放松对某些类型的护理的实践范围可能会适得其反，并对患者有潜在的风险(“蒙大拿州考虑允许医生助理独立实践，”2月10日)。
例如，少数几个州已经放宽了激光眼科手术的执业范围，如果手术操作不当，可能会导致严重的并发症，损害一个人的视力。在医学院教育、实习和住院的过程中，眼科医生必须完成数千小时的培训，然后才能被允许自行进行眼部激光手术。
不幸的是，一些州允许非医生的验光师进行激光眼科手术，只要他们完成16到32小时的课程。正如人们所预料的那样，当最初的手术由验光师而不是眼科医生进行时，患者需要额外手术的可能性明显更高——超过两倍。因此，像加州这样的州成功地阻止了放宽激光眼科手术范围的努力也就不足为奇了。
尽管存在潜在的风险，而且没有证据表明有记录的使用问题，但退伍军人事务部去年更新了其社区护理指南，允许少数几个州的验光师在社区护理环境中为退伍军人进行激光眼科手术。更糟糕的是，退伍军人事务部正在制定国家实践标准，许多人担心这会让全国退伍军人事务部的验光师对美国退伍军人进行激光眼科手术。为了保护我们的退伍军人，防止他们遭受不良后果，退伍军人事务部保持对患者的保护至关重要，以确保只有受过必要教育和培训的医生才能进行侵入性眼科手术。
眼科医生和验光师在患者的协作护理团队中都扮演着重要的角色，但他们的职责和技能是不可互换的。放宽眼科激光手术的手术范围不会对患者有很好的服务。我们的退伍军人保卫了我们;现在退伍军人事务部必须保护他们。
——Daniel J. Briceland博士，美国眼科学会主席，亚利桑那州西太阳城
-大卫·约翰逊，芝加哥
我们感到失望的是，Keely Larson关于蒙大拿州考虑改变医生助理法规的文章没有注意到，绝大多数关于医生助理和护士从业人员提供的护理质量的研究表明，他们在其专业领域执业时，与医生的护理质量相似。在同行评议的期刊上发表了许多关于这个主题的文献综述，这应该在故事中提到。作者选择了一篇专注于单一卫生系统(退伍军人事务部)急诊科护理质量的工作论文，这并不代表大多数医生助理和护士从业人员的工作环境。引用的个人陈益群(Yiqun Chen)医生，将她的工作论文外推到医生助理的整个职业(她的研究没有包括这些人)，这是一个严重的越界。
我们习惯了KHN的报道经过充分的研究和平衡。这个故事没有达到目标，也没有很好地反映KHN旨在实现的质量。
——加州大学旧金山分校的Joanne Spetz、Janet Coffman和Ulrike Muench
-宾西法尼亚州布林阿廷的穆罕默德·奥兹医生
养老院人员短缺的症结:薪酬
我怀疑，在薪酬相当低、工作环境非常具有挑战性的情况下，是否有可能为护理机构配备合格的、有爱心的员工(1月25日，《人员短缺导致农村养老院倒闭潮》)。这是一个制度问题，而不是人员配备问题，如果不进行一些重大改革，就不会得到“解决”。
——杰克·佩奇博士，北卡罗来纳州达勒姆
- Benjy Renton，华盛顿特区
参与精神疾病的耻辱
我想知道，说服我们说心理健康问题是一种耻辱的压力背后是什么(《公共卫生机构转向当地人，扩大对移民社区的影响》，2月10日)?我想知道为什么我们这么容易就顺从了?
——Harold A. Maio，佛罗里达州迈尔斯堡的退休心理健康编辑
- Andrzej Klimczuk，比亚韦斯托克，波兰
远程健身不能取代物理治疗的价值
如果说近年来我们学到了什么，那就是技术在让我们保持虚拟联系方面是多么重要，尤其是在医疗保健方面。然而，网络世界并不能安全而充分地取代一切。
最近的一篇文章“农村老年人受益于流行病驱动的远程健身热潮”(1月17日)详细介绍了生活在农村地区的许多老年人依靠虚拟健身课程来保持身体活跃。虽然这对一些老年人来说是一个重要而有效的选择，但远程健身课程不能也不应该取代临床指导的物理治疗。
物理治疗通过控制疼痛、防止受伤、提高灵活性、灵活性和在受过专业训练的物理治疗师的监督下，帮助患者保持强壮和独立。在老年人因跌倒死亡人数不断上升的时候，这一点尤其重要。有证据表明，当老年人接受训练有素的医疗保健专业人员的锻炼干预时，他们摔倒的风险降低了31%。
它不仅对患者的康复有效，而且是侵入性手术和药物治疗的一种负担得起的、低成本的替代方案，为我们的医疗保健系统节省了数百万美元。现在，随着远程治疗监测的出现，物理治疗师可以更容易地接触到农村社区的患者，以确保他们通过安全的家庭治疗练习达到临床目标。
理疗师经过多年的教育和培训，为他们的病人提供最好、最安全的护理。虽然我赞赏老年人接受在线健身课程并保持活跃，但我也鼓励他们认识到，何时需要临床监督的物理治疗来保护他们的安全和健康。
——Nikesh Patel，物理治疗质量与创新联盟(APTQI)执行董事，华盛顿特区
- Eric Weinhandl，明尼苏达州维多利亚
计算坏硬币
“你的健康计划是不是欺骗了老年医疗保险?”(1月27日)是一篇极具误导性的文章。以每年的每个注册人数计算，多付和少付的金额实际上只有几美分。如果你一定要多说，那就多说几个坏苹果。
——Jon M. Kingsdale，波士顿
- Inger Burnett-Zeigler，芝加哥
他们知道多少，什么时候知道的?
哈里斯·梅耶关于Prentice和Lurie医院的伟大故事(“一个婴儿在网络内NICU中度过了36天。为什么隔壁医院送来了账单?”1月30日)。2011年，我在伊利诺伊州做麻醉师，当时一项法案成为法律，禁止医院医生的网络外余额计费。当然，我们知道法律的出现:我们必须签订合同才能进入网络，这些合同大大减少了我们所有医生的收入!
我无法相信一个在2020年为芝加哥安和罗伯特·h·卢瑞儿童医院运营账单服务的专业人士竟然不知道这项2011年的法律。我一点也不相信他们。
谢谢你的精彩文章。
-伊利诺伊州威尔梅特的罗恩·梅耶
- Regina Phelps，旧金山
给我留下不好的印象
在我读过的每一篇关于Paxlovid的文章中，包括你的(《美国老年人服用Paxlovid需要知道什么》，12月18日)，没有一篇提到这些药片有可怕的金属味。在感染covid-19后，我被开了Paxlovid。我今年71岁了。在这个时代，制药商不能在药片上涂上中性涂层，这超出了我的推理范围。这种可怕的味道会伴随你五天的使用。我甚至有一个朋友不得不停止服用这些药物，因为她因为可怕的味道而失眠。我对朋友的评价是:“这就像在吮吸扳手。”我相信这个问题并不局限于我们老年人，但它会很高兴看到一些认识到这种药物的问题。
顺便说一句，我的解决办法是，把药片和一大口蔓越莓汁一起吞下去，这肯定有帮助，但很难说是解决方案。
- Don Dugan，布鲁克菲尔德，威斯康辛州
——Olav Mitchell Underdal，加州欧文
对堕胎助产师的崇拜
我钦佩和尊重那些愿意为那些正在经历传统分娩过程或艰难决定终止妊娠的人提供帮助和安慰的人(1月5日，“在北卡罗来纳州，越来越多的人正在接受培训，通过堕胎来支持病人”)。新闻集团提高了个人和组织为他们的同胞提供有价值服务的意识，这是值得称赞的。
——北卡罗来纳州布莱克山的迈克尔·沃克
达雷尔·格雷二世博士，马里兰州奥因斯米尔斯
跳出传统思考nal药箱
Katheryn Houghton错过了分享传统方法的信息，尤其是针灸(“为什么在怀孕期间经历严重恶心的人经常得不到治疗”，1月13日)。还有姜，比如姜茶，还有薄荷。薄荷油(闻过)或茶。我是癌症患者的拥护者。
——Ann Fonfa，安妮苹果籽项目的创始人，佛罗里达德尔雷海滩
——凯瑟琳·阿恩斯特，纽约
一个卡通失误?
“性别揭示?”《政治漫画》(2月14日)令人困惑、无趣、不准确。这是怎么“政治”的?(它不是。)是什么让性别揭示有趣?(他们不是)。最重要的是，这种揭示——一种无论如何都应该被摒弃的时代错误的文化传统——是“性揭示”，而不是“性别揭示”。(生物学是基于出生时的解剖结构，而性别是在以后的生活中自我决定的，并且随着时间的推移而变化。)即使性别揭示也是有问题的，因为它们假设有两个生理性别。(一些估计表明，近2%的人天生是阴阳人，他们的性器官既不属于女性，也不属于男性。)
随着反变性和反变装皇后的立法似乎每天都在被提出和编纂，现在不是取笑或不准确地代表性别结构的时候。(从来都不是时候。)
——Steff Du Bois，芝加哥注册临床心理学家
让孩子远离大麻糖果
作为一名急诊室医生，我对最近《KHN健康一分钟》(KHN Health Minute)的报道感到失望，该报道建议父母“把大麻口香糖关起来”，以免毒害孩子，从而忽视了日益严重的公共健康风险(《听听最新的“KHN健康一分钟”》，2月16日)。
为了了解我和其他医生为什么担心，我鼓励你阅读《大麻糖果:儿童中毒和缺乏保护》。
-罗博士neet Lev，圣地亚哥
- Halee fisher - wright，丹佛
课外阅读的建议
在回应最近的“什么是健康?”播客节目《美国冲击债务上限，医疗保险成为谈判筹码》(1月19日)，请让朱莉·罗夫纳阅读斯蒂芬妮·凯尔顿的书《赤字神话》。她需要明白为什么税收是白交的。我认为凯尔顿的书是关于经济学以及现代世界政府预算和融资如何运作的最重要的书。
- Mark Schaffer，拉斯维加斯
伊克巴尔·阿查，伊利诺斯州汉诺威公园
投资“实习就绪”护士以增强劳动力
康涅狄格护理劳动力中心有限公司已经创建了一个最佳实践计划来解决这些问题(“参议员说卫生工作者短缺的时机已经成熟，两党妥协，”2月17日)。由于护理是该州最大的医疗保健劳动力角色和关键的基础设施，护士对康涅狄格州的财政、身体和心理健康做出了重大贡献，并且是一个可以为其工人和家庭提供经济稳定的职业。2021年，由于全职和兼职教师短缺、缺乏学生临床实习和专业领域的顶级经验，超过1万名合格的护理学生被拒绝进入注册护理课程。
为了培养出“可以实践”的护士，需要投资增加护理教师队伍的数量，包括全职(课堂)和兼职(临床)经验、模拟能力和专业知识、操作人员以及向实践资源的过渡。
今天，这比以往任何时候都更具挑战性，因为covid-19对我们的护理人员队伍的影响，我们的老年护士的自然流失，新护士的过早离开造成了该州严重的护理短缺，以及“旅行”护士的成本正在削弱我们的医疗保健设施的预算，从长远来看是不可持续的。
护理学校正在竞争与我们的实践环境相同的护理人力资本，但与临床实践角色相比，教师角色的薪酬低30%。
作为解决方案，关键在于:
让护理学校确定对全职和兼职教职员工的需求。
为护理专业的准学士、学士、加速注册护士项目和硕士学位项目(包括全职和兼职岗位)开展护士教师营销活动。
利用临床护士的专业知识来发挥兼职临床护士的作用。
与卫生保健机构合作，确定当前的护士空缺、未来的人员需求以及入职/“向实践过渡”的差距，以最佳地为教育提供信息关于需要继续、扩大或解散的项目的机构;因此，最大限度地提高教育能力、资源、教师和员工。
——Marcia Proto，公司执行董事nnecticut中心护理劳动力公司，北黑文，康涅狄格州
- RJ Connelly III，波塔基特，罗德岛
Covid数据拼图中缺失的部分
1月27日，由于政治原因和权宜之计(“FDA专家仍然困惑于谁应该在什么时候接种哪种Covid -19疫苗”)，导致Covid -19死亡人数被低估，而事实恰恰相反，这是错误的信息。例如，我的岳父在入院前新冠病毒检测呈阳性，然后在医院里反复检测呈阳性，以至于他不能出院，他在医院里去世了，而他的死亡证明上没有将新冠病毒列为死亡原因。我有理由相信，我自己的父亲是在2020年5月的选举年死于covid，而covid并没有被列为他的死亡证明上的死因。这些人不仅仅是统计数字，他们留下的家庭仍然处于动荡和悲伤之中。
在公共场合，无论是否接种疫苗，人们都应该一直戴口罩，但同时，了解最新的疫苗和增强剂，同时，保持社交距离，同时，勤洗手，彻底洗手。虽然所有这些措施都应该同时采取，但每个人都戴口罩是监测遵守情况的最简单方法，并消除了确定其他人的疫苗接种状况、确定他们的疫苗效力是否可能减弱、或确定他们的新冠病毒检测是否呈阳性而未能隔离的问题。
以前的科学研究表明，疫苗和增强剂的效力在三到六个月后就会减弱，现在不应该吹捧每年只接种一次疫苗或增强剂。
目标绝不应该仅仅是让人们远离医院，而应该是防止人们感染新冠病毒，并一劳永逸地消除这一祸害。
——爱德华·h·波nacci Jr.， Apex，北卡罗莱纳州
KHN(凯撒健康新闻)是一个全国性的新闻编辑室，生产关于健康问题的深度新闻。与政策分析和民意调查一起，KHN是KFF(凯撒家庭基金会)的三大运营项目之一。KFF是一个捐赠的非营利组织，向全国提供有关健康问题的信息。
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