医疗计划使用预先授权来管理成本，并在您进行昂贵的手术或治疗(如肿瘤)之前检查您是否享有所需的福利。
Pre-authorisation有限公司确认函通常不够详细，没有明确说明保险的排除或限制，使成员不知道潜在的共同支付或短期支付。
呼叫中心的工作人员应该提醒你，如果你继续这样做，可能需要共同支付费用。
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许多医疗计划成员错误地认为获得程序或治疗的预先授权意味着他们的索赔将得到全额支付。
然而，根据医疗计划委员会的说法，预先授权应该提醒你潜在的计划支付不足以及避免它们的方法。
然而，该公司承认，它在这一过程中发现了缺陷。
委员会最近委托进行了一项成员调查，发现成员对预授权，特别是计划发出的预授权信的理解存在差距。
为该委员会进行此项调查的Demacon市场研究公司的高级市场分析师科利亚?科恩表示，40%的受访会员在获得预授权后面临共同支付，其中30%的人不明白为什么他们的索赔没有得到全额支付。
效益和成本检查
医疗计划委员会的管理人员和管理式医疗机构认证经理Hannelie Cornelius在最近的一次委员会网络研讨会上说，医疗计划使用预授权来管理成本，并在你进行昂贵的手术或治疗(如肿瘤)之前检查你是否拥有所需的福利。
但是，她说，行政人员和管理式医疗机构的呼叫中心工作人员并不总是在预授权方面得到充分的培训，也没有向成员提出正确的问题，也没有就授权要求提供适当的建议。
科尼利厄斯说，预授权确认函通常不够详细，没有明确说明保险的排除或限制，让成员不知道潜在的共同支付或短期支付。
她说，管理人员和管理医疗机构应该能够就如何最好地利用你的福利，最大限度地减少共同支付和短期支付，向你提供建议。
她说，例如，如果你要求授权在一家医院进行手术，而这家医院不是你的计划的首选提供者或指定服务提供者(DSP)之一，呼叫中心的代理应该警告你，如果你继续这样做，可能会有共同支付。
PMB权利被忽视
科尼利厄斯说，成员并不总是被适当地告知他们规定的最低福利(PMB)权利，以及为这些条件获得全额保险所需的条件。
在没有DSP的情况下，管理人员通常按计划费率支付PMB索赔，而不是按法律要求全额支付。
一些供应商也不按约定的费率收费。
她说，这导致了不正确的短付款。
Mumsy Mashilo是医疗计划委员会负责投诉裁决的高级经理，她说会员对未支付预先授权治疗的投诉表明，计划经常错误地不支付非PMB疾病的费用，这些疾病是PMB疾病的并发症。
她说，为PMB条件申请便携式制氧机的预先授权经常被拒绝，因为计划没有考虑到成员或他们的家属经常工作、经营企业或上学，不能在家。
没有DSP专家
医疗计划委员会还感到关切的是，医疗计划指定医院为医疗保障机构，但没有医疗保障机构专家在这些医院开展业务。
会员在DSP医院接受手术的预先授权，但由于在这些医院操作的唯一专家不是DSP，因此面临覆盖不足的问题。
科恩说，许多会员不知道麻醉师和外科医生的收费可能会高于计划费率，导致共同支付，而且在预授权期间，他们通常不被告知这一点。
Mashilo说，没有指定dsp的计划不能使用货币限制来控制PMB索赔。
她说，一些计划没有假肢的dsp，将这些福利限制在1万至2万兰特，而实际成本是8万至9万兰特。
她说，如果一个计划没有DSP，它需要按照PMB的规定全额资助假肢。
好处误解
Mashilo说，在过去两年中，有100多起关于被拒绝预先授权的投诉，因为成员不了解他们的计划提供的好处，以及计划有治疗方案。
她说，会员通常没有看过这些协议，也不知道他们可以在手术或治疗前要求他们与医生讨论这些协议。
Mashilo说，另一个令人担忧的趋势是，当计划的治疗方案失败或产生不良影响时，计划拒绝批准替代治疗。
成员们不知道《医疗计划法》要求计划在这些情况下考虑和资助替代治疗。
账单的问题
科尼利厄斯说，计划应向已获得预先授权的成员发出通知，告知他们收取不应收取的服务或项目的费用。
马希洛说，投诉部门看到医疗服务提供者根据多种法规对同一程序收费的情况，特别是关节置换和其他整形手术。
她说，在这种情况下，委员会规定成员和计划都不承担责任。
科尼利厄斯说，索赔声明中的理由和准则往往不够明确，无法让会员清楚地知道为什么他们预先批准的治疗或程序没有得到全额支付。
她说，有时医院的索赔是在医院更新你的护理水平或住院时间变化的索赔之前处理和支付的，从而导致错误的不足。
成员需要被告知
Mashilo说，会员需要积极参与预授权过程，而不是将其委托给医生或其他医疗保健提供者，因为提供者可能不会传递所有必要的信息。
她警告会员要检查他们的计划是否包括关节置换手术，因为有些人只在关节在跌倒或事故中断裂时才将这种手术作为PMB。
她警告说，成员不应该试图绕过他们计划的DSP医院，让自己接受紧急治疗，因为他们需要提供临床证据来支持这是一个紧急情况。
Pre-authorisation沮丧
非营利性组织南非罕见病的创始人Kelly du Plessis说，预先授权可以降低计划成本，最终也可以降低你的缴费，还可以防止你进行不必要的医疗程序。
她说，但对于那些患有严重的、经常被误解的、高需求健康状况的人来说，这也可能是极其令人沮丧和具有挑战性的。
她说，罕见病的治疗方法往往是新的，不为人所知，这可能会拖延数月的批准，而患者的病情却在恶化。
她说，当批准的护理改变而没有通知成员，或者批准了药物但没有提供所需的设备时，也会产生挫折感。
成员们往往不理解该计划的决策过程，这就产生了不信任。
她说，南非罕见疾病中心最近有一个病例，一个蹒跚学步的孩子被莫名其妙地拒绝了扁桃体切除术，尽管他的儿科医生向该机构解释说，他患有PMB疾病，在9个月内感染了12次，耳膜破裂了3次。
杜·普莱西斯说，上诉过程通常很费力，身体不好的成员，或者难以养活身体不好的家庭成员，会因为上诉太费感情而放弃。
需要更多指导
医疗计划委员会的公共卫生专家Samantha Lyaloo博士说，有标准化和简化预授权过程以及向成员提供信息的空间。
她说，委员会将听取计划和医疗保健提供者的意见，然后再考虑就计划的预授权发布指导说明。
本文最初发表于SmartaboutMoney.co。za是由南非储蓄与投资协会(ASISA)发起的。
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