【编者按】美国史上最长的政府停摆虽告一段落，但引爆这场政治风暴的医疗成本危机仍在持续发酵。当数千万民众的保险补贴即将到期，两党在医疗改革战场上的角力已演变为关乎中期选举生死存亡的博弈。特朗普提出“把钱直接交给民众”的激进方案，试图用消费主义逻辑破局，然而缺乏具体细节的承诺能否撼动根深蒂固的医疗体系？本文深度剖析这场牵动民心的医疗改革拉锯战，揭示白宫与国会山背后暗涌的政治算计。当普通家庭面临每月数百美元保费暴涨的威胁，医疗改革的每一道裂痕都将折射出选票的流向。
美国史上最长政府停摆即将画上句号，但引发这场危机的核心矛盾——惊心动魄的医疗成本——短期内仍将阴魂不散。
这道难题将持续纠缠美国总统特朗普，特别是在中期选举日益逼近的当下。
当民主党内部派系同意放弃延长特定医保补贴的要求以结束停摆后，降低医疗成本的重担已压在特朗普和共和党肩上，若处理失当恐将引爆选举危机。
尽管多次承诺要推出替代奥巴马医改的方案，但除了一项向投保人直接发钱的模糊计划外，特朗普在此议题上几乎毫无建树。
“我们要建立把资金直接交给民众而非保险公司的医疗体系，”他周二在白宫椭圆形办公室对记者宣称，“我们将在短期内全力推进此事。”
特朗普的声明凸显共和党面临的巨大压力——随着数百万人依赖的保险补贴将在年底到期，他们必须尽快阐明降低医疗成本的具体愿景。
与特朗普如出一辙，国会共和党人多年来持续抨击奥巴马医改，但自2017年废除该法案失败后，始终未能提出严肃的替代方案。
白宫拒绝透露特朗普新构想的细节。但该提案假设让患者在购买医疗服务时扮演更重要角色，将能实现降本增效。
然而这种方案能显著降低成本的证据并不充分。
大部分医疗支出用于重症患者，而他们对治疗方案几乎没有选择余地。
研究表明经济激励和价格信息会影响选择择期手术的患者行为，但这类支出仅占全国医疗账单的很小部分。
当现行补贴方案到期后，数百万美国人将面临保费飙升，某些案例中每月涨幅高达数百美元甚至更多。
国会预算办公室预估，随着保费上涨，明年将有200万美国人完全失去保险。
特朗普似乎主张不应将补贴资金用于帮助民众购买保险，而应存入特定账户直接发放给相同群体。
据预算办公室估算，延长额外补贴代价高昂——明年将耗资230亿美元（约406亿新元），未来十年更将逼近3500亿美元。
即便没有这些补贴，多数消费者仍能通过奥巴马医改设立的税收抵免获得保费援助。
2010年生效的《平价医疗法案》自诞生起就因未能遏制医疗成本而备受抨击——美国医疗费用远高于其他富裕民主国家。
但该法案将医保覆盖范围扩展至数千万原本无保险的民众，因而获得广泛支持。
民主党在疫情期间扩大了对自购保险者的资助，导致新参保人数激增。如今岌岌可危的正是这些额外补贴。
鉴于特朗普首个任期内废除奥巴马医改的失败经历，民主党今年将医疗成本作为核心议题。
这对特朗普而言是早期且狼狈的挫败。
近十年来团结抗争的国会共和党人，最终未能就替代方案达成共识。民主党紧抓这场立法败局开展竞选攻势，次年便重夺众议院控制权。
在去年竞选活动中，特朗普几乎避谈医改。总统辩论中被问及奥巴马医改时，他含糊其辞：“若能制定让民众花更少钱享受更优医疗的方案，我们愿意调整。”
当被追问是否有具体计划时，特朗普仅表示拥有“方案构想”。
民主党以医疗成本为由迫使政府停摆，坚持要求共和党延长保费补贴并撤销近期对医疗补助计划的削减。
共和党则声称此类延期不属于支出法案范畴，部分议员更主张应放任补贴到期。
周末同意结束停摆的少数民主党参议员，换取了共和党领导层承诺下月就延长补贴举行至少象征性投票。
此举成功将美国民众的医疗支付困境推向政治聚光灯下，而此时特朗普更愿聚焦其他议题。
特朗普的医疗政策大多聚焦于辅助性议题：提高医疗价格透明度、遏制芬太尼非法供应、要求药企对自费购药者提供折扣。
其卫生部长罗伯特·肯尼迪鲜少谈及如何降低保险成本，反而常聚焦疫苗推广或健康饮食等话题。
国会共和党人曾提出若干设想。他们通过的主要税收和国内政策法案，从医疗补助计划削减近1万亿美元——其中约半数来自缩减奥巴马医改对在职贫困人口的覆盖。
尽管该议题近年热度消退，部分议员仍在讨论替代奥巴马医改的方案。本周，佛罗里达州参议员里克·斯科特与路易斯安那州参议员比尔·卡西迪对类似特朗普构想的提案表现出热情。
特朗普支持今年北半球夏季通过的医疗削减计划，但屡屡轻描淡写改革规模，错误宣称这些措施仅针对消除欺诈行为。
特朗普新提出的方案与既有政策同样充满消费主义倾向——以向个人直接发放现金取代保险补贴。
这似乎呼应了卡西迪最近的提案：将到期补贴资金以“预充值灵活储蓄账户”形式发放给消费者，该账户仅能用于支付医疗账单。
卡西迪的方案预计未来十年耗资约3500亿美元，远非特朗普所说的“数万亿美元”规模。
本文原载于《纽约时报》
作者：玛戈特·桑格-卡茨、肖恩·麦克雷什
摄影：乔维尔·塔马约、道格·米尔斯
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